Mandat

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

 

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :

 - DIP STORE (le créancier) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,

 -  votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de DIP STORE (le créancier).

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

 

Identifiant créancier SEPA (ICS) :

F

R

6

3

Z

Z

Z

8

5

A

2

B

7

 

Nom du créancier : DIP STORE

 

Adresse (N° et rue) :

Rue LH Maxfield

Zone Estuaire Sud

44320 SAINT VIAUD

 

Pays : FRANCE

Nom du débiteur : ________________________________________________________________

 

 Adresse (N° et rue) : ______________________________________________________________

 

 Code postal et ville : ______________________________________________________________

 

 Pays : _______________________________________________________

 

 Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        

 

 

Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

 POUR UN PRÉLÈVEMENT :         ý RÉCURRENT 

 

Date (jour/mois/année)              

………..… /…….…… /……………………

 

Lieu ………………………………..……………….

 

Signature du Débiteur :

 

 

 

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78‐17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.